Hiperglucemia aguda, como factor predictor de morbimortalidad en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos hospitalizados en el área de cirugía del hospital Manuel Ygnacio Monteros del IESS de Loja, en el periodo comprendido de octubre 2007 a octubre 2008

Abstract

Es conocido que durante la práctica médica es frecuente encontrar un sin número de pacientes con hiperglucemia secundaria a enfermedades agudas, o hiperglicemia de estrés, sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus, prestándole poca o ninguna atención a este hecho. (1)

En la actualidad, múltiples estudios demuestran que la exposición a infusión de hormonas contrarreguladoras, o a situaciones de estrés agudo, produce insulinorresistencia y elevación sustancial de la glicemia, lo que sugiere que existe relación entre el grado de estrés y la presencia de hiperglicemia como respuesta al mismo. Sin embargo, también existen estudios que demuestran que no todos los pacientes sometidos a cirugía, trauma o administración de corticoides, desarrollan hiperglicemia, lo que hace suponer que los que la presentan tendrían un mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus.

Cabe señalar además que entre los parámetros para diagnóstico de Diabetes Mellitus no se incluyen a pacientes con hiperglucemia sometidos a estrés, por lo que podría haber un subdiagnóstico tanto de Diabetes como prediabetes, sin dejar de lado el hecho de que los pacientes con hiperglucemia de reciente aparición secundaria a estrés agudo pueden ser catalogados como diabéticos, teniendo valores de glucemia normales una vez controlado su factor de estrés. (2)

Dentro de las publicaciones que estudian los diferentes aspectos de la hiperglicemia en el marco de una enfermedad aguda, se destacan los realizados en diferentes grupos de pacientes con: sepsis, politrauma, quemaduras, quirúrgicos, siendo los que más datos aportan los que evaluaron a pacientes con IAM y enfermedad cerebrovascular, demostrando que las cifras de glucemia al ingreso se relacionan con el pronóstico y gravedad de tales pacientes. (3)

Umpierrez y col. demostraron que la hiperglicemia a la hora de la entrada en el hospital escuela fue un importante marcador de mala evolución clínica y mortalidad elevada en pacientes internados. Observando que 38% de las personas (2030) admitidas tenía niveles de glicemia elevados y que un tercio de las mismas no tenía antecedentes de diabetes. Aquellos pacientes que tuvieron hiperglicemia al ingreso presentaron una mayor mortalidad (16%) con respecto a quienes tenían glicemias normales (1,7%), una mayor estadía en el hospital y una mayor tasa de ingreso a terapia intensiva (4)

Van den Verghe en 2001, publicó un estudio prospectivo randomizado y controlado que incluyó a 1548 pacientes sometidos a ventilación mecánica en una unidad de terapia intensiva predominantemente quirúrgica en la Universidad de Leuven. El objetivo de este trabajo fue comparar una infusión de insulina titulada de modo tal de mantener los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg/dl. Vs. un esquema estándar que aplicaba insulina cuando las cifras excedían los 200 mg/dl. Esta simple intervención redujo la mortalidad en UTI e intrahospitalaria un 43% y 34% respectivamente. También disminuyó la incidencia de insuficiencia renal severa un 41%, la bacteriemia un 46%, el requerimiento de transfusiones un 50% y la polineuropatía asociada a enfermedades críticas un 44%. (5)

El estudio realizado por el departamento de Medicina del Instituto Médico John Hopkins en el que se relacionó el control perioperatorio de glicemia con el subsecuente riesgo de desarrollar infecciones. Se estudió a 411 pacientes adultos en quienes se realizó cirugía coronaria durante un periodo de 5 años, con controles de glicemia capilar 6 veces por día. Las infecciones más frecuentes fueron en piernas, pecho, neumonía e IVU. Las conclusiones fueron: La hiperglicemia por si sola es un factor predictor independiente para desarrollar infecciones. (6)

Una reciente revisión de 1826 pacientes admitidos a UTI en forma consecutiva mostró que la mortalidad estaba directamente relacionada con el control de la glicemia. Entre los pacientes que mantenían niveles de glicemias entre 80 y 99 mg/dl durante su internación la mortalidad hospitalaria fue del 9,6%, mientras que esta se incrementaba a 12,5% en aquellos que tenían niveles entre 100 y 119 mg/dl, y a 42,5% en los que superaban los 300 mg/dl. (3)

Krinsley encontró relación directa entre mortalidad y niveles progresivamente elevados de glicemia en pacientes gravemente enfermos, clínicos y quirúrgicos, admitidos en terapia intensiva, pudo demostrar los beneficios del control estricto de la glicemia, implementó un protocolo de administración de insulina en 800 pacientes con el fin de mantener la glicemia por debajo de 140 mg/dl y lo comparó con controles históricos. El grupo en el que se realizó la intervención, experimentó una reducción del riesgo relativo de muerte de un 29,3%, y una disminución en la duración de la hospitalización y del desarrollo de insuficiencia renal. Es evidente entonces que el control de la hiperglicemia con insulina puede reducir la mortalidad. (7)

Es bien conocido también que la hiperglucemia aguda reduce la capacidad de respuesta del organismo contra los gérmenes, favoreciendo el desarrollo de infecciones y empeorando el pronóstico. (8)

Por lo antes expuesto en nuestro trabajo de investigación hemos hecho revisiones acerca de la importancia del control de la hiperglicemia en pacientes con estrés agudo, intentando describir la frecuencia de hiperglicemia de estrés en el grupo de pacientes que fueron hospitalizados por diferentes patologías quirúrgicas; tratando de contribuir al reconocimiento de la misma como un problema y enfatizar el hecho de aprovechar la hospitalización de un paciente para detectar de manera precoz las alteraciones con el metabolismo de los hidratos de carbono. Así mismo queremos dejar bases para futuros trabajos locales en relación al pronóstico de los pacientes con hiperglicemia de estrés, como al control intensivo de la glicemia.